"Acıbadem Sports" Sporcu Sağlığı Merkezi iki kıtayı birbirine bağlayan İstanbul'da, tam donanımlı Acıbadem Fulya Hastanesi'nin hemen yanında 4.500 metrekarelik alan üzerinde hizmet vermektedir ve FIFA Medical Centre of Excellence sertifikasının 2012'den beri Türkiye’deki ilk ve tek sahibi konumundadır.
Op.Dr.Berkin Toker, Prof.Dr.Kerem Bilsel
Son yıllarda Avrupa’nın öncülüğünde PRP ve türevleri; özellikle yaygın olarak diz patolojilerinde olmak üzere, daha az sıklıkta omuz tendon yaralanmalarında da kullanılmaya başlamıştır. Yaklaşık 15 yıldır İspanya, İtalya ve Almanya’nın yanına son 5 yıldır Amerika’da katılmaya başlamıştır. FDA’den sınırlı onay alan PRP (Trombositten Zengin Plazma) ve türevlerinin son yıllarda ABD’de kullanımı da artmıştır. Ancak yaygın kullanımına rağmen literatür PRP’yi tam olarak desteklememektedir.
PRP’nin biyolojik tedavi olarak kullanılma felsefesi doku iyileşme sürecini uyarmak ve hızlandırmaktır. İçinde bulundurduğu büyüme faktörleri ( GH ) ile inflamasyon sürecine katkı sağladığı varsayılmaktadır. Bu varsayım ile dizde osteoartrit, ÖÇB cerrahisi sırasında ve sonrasında greft iyileşmesini arttırmak, diz çevresi tendinopatilerinde ve bağ yaralanmalarında iyileşmeyi hızlandırmak gibi konularda yaygın olarak kullanılmaktadır.
Son yıllarda PRP diz osteoartrit tedavisinde yaygın biçimde kullanılmaktadır. Osteoartritdeki PRP kullanılma felsefesi anti enflamatuar etkisidir. Ancak bu düşüncenin arkasındaki bilimsel destek maalesef sınırlıdır. Preklinik ve deneysel çalışmalar umut verici olmakla birlikte RÇK ( randomize çift kör ) klinik çalışmalar yetersizdir. Rejeneratif tıp uygulamalarındaki sayısız çalışması ile otör konumunda yer alan Elizevata Kon 2015 yılındaki çalışmasında PRP’nin osteoartrit tedavisinde hyaluronik asite herhangi bir üstünlüğünün olmadığını ortaya koymuştur (1). Cole ve ark.’larının 111 hasta üzerinde yaptıkları çalışma da PRP’nin HA’e ( hyaluronik asit ) üstünlüğü olmadığını göstermiştir. Aynı çalışmada enjeksiyon sonrası alınan sinovyal sıvı örneklerinde bazı pro-inflamatuar sitokinlerin PRP grubunda daha az saptanmış olması PRP grubundaki hastaların kısa dönemde semptomların azalmasını açıklamaktadır (2).
PRP’nin dizde en çok kullanıldığı alanların biri ön çapraz bağ cerrahisi sırasında ve sonrasında greft biyo-integrasyonunu arttırmaktır. Bilindiği üzere ÖÇB greftlerinin en zayıf olduğu yer greft-kemik birleşim noktasıdır. Amaç bu bölgeyi kuvvetlendirerek greft iyileşmesini kuvvetlendirmek ve rehabilitasyonu hızlandırmaktır. Normal ÖÇB bolca fibroblast içerir. Fibroblastlar da bolca GF. Böylece PRP , fibroblastlar için uygun bir ortam hazırlayabilir. Greft integrasyonu sırasında hücre migrasyonu, anjiogenez ve ekstasellüler matriks oluşumunda PRP’nin rolü olabilir (3).
Ancak Di Matteo ve ark larının sistematik derlemesinde ise PRP nin eklem içi uygulamasının kanıta dayalı tıp açısından yetersiz olduğu ortaya konulmuştur (4).
Omuz hastalıklarında PRP uygulamaları diz eklemindeki kadar yaygın kullanılmamaktadır. Daha çok yapılan çalışmalar, rotator manşet yırtıklarının tendon kemik bileşkesindeki iyileşmesi üzerine olmuştur. Tam kat rotator manşet yırtıklarının tamirinde yapılmış olan en güncel 18 adet klinik çalışmaların toplandığı toplam 1147 hastalık meta-analiz çalışmasında, L-PRF ve L- PRP (Lökositli-trombositten zengin fibrin ve plazma)’in iyileşmede etkilerinin olmadığı, P- PRF (saf lökositten arındırılmış trombositten zengin fibrin)’ in rerüptür riskini 5.8 kat arttırdığını ve son olarak sadece P- PRP (saf lökositten arındırılmış trombositten zengin plazma)’ nin klinik ve radyolojik olarak etkisinin olduğu gösterilse de bunun firma destekli çıkar çatışması kaygısı taşıyan yayınlarda bildirildiği gösterilmiştir (5). Carr ve ark. yaptıkları prospektif randomize Level 1klinik çalışmada, 60 hastada yapılmış rotator manşet tamirine kombine L- PRP uygulamasının 12. Haftasında alınan biyopsi sonuçlarıyla hücre ölümü apoptozisi arttırdığı, klinik ve yapısal iyileşme üzerinde de herhangi bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir (6).
Rejeneratif tıbbın son gözdesi ise kök hücre uygulamalarıdır. Günümüzde gelişen teknoloji ve nispeten ucuzlayan maliyetler ile kök hücre eklem içi uygulamaları popülerleşmeye başlamıştır. Genel tıp uygulamalarındaki kök hücre uygulamalarının azımsanmayacak bir bölümü ortopedi alanındadır. Dizde kıkırdak problemlerinin, omuzda da tendon iyileşmesinin yetersizliği ve tekrarlanan yırtıklar, büyük bir problem oluşturması, günümüzde hala kök hücre konusunu gündemde tutmaktadır. Literatür de bu konuda giderek artan ağırlıklı preklinik, kısmen de klinik çalışmalar ile güncellenmektedir (7).
Kıkırdak patolojilerinde amaç alınan kök hücre kaynağını laboratuvar ortamında kondrositlere dönüştürebilmektir. Bu dönüşüm hassas bir dengeyi barındırır. Hem istenen hücre miktarına ulaşabilmek aynı zamanda da kontrolsüz üremesine engel olabilmek önemlidir.
Kök hücre kaynakları arasında kemik iliği, yağ dokusu ve sinovya bulunmaktadır. Kullanım kolaylığı açısından yağ dokusu ve kemik iliği daha ön plandadır. Daha sıklıkla kullanılan stromal vasküler fraksiyon ( SVF ) denilen alınan yağ hücresinin konsantresinin işlemden geçirilerek enjeksiyon haline getirmek şeklindedir. SVF ile alınan bölümünün mezankimal kök hücre ( MKH ) potansiyelinin zengin olduğu gösterilmiştir(8).
Ne var ki son 20 yılda tıp bu konuda çok hızlı yol almasına rağmen, özellikle klinik çalışmaların kanıta dayalı tıp düzeyi istenilen düzeyde değildir. Çalışmaların büyük bir bölümü pre- klinik düzeydedir. Mevcut klinik çalışmalar ise hem az sayıda hem kanıt düzeyi açısından yetersizdir. Ha ve ark’larının güncel derlemesinde 17 klinik çalışma incelenmiş, MKH’lerin osteoartritde potansiyelleri oldukları belirtilmiş ancak kanıt düzeylerinin yeterli olmadığının altı çizilmiştir (9) .
Klinik çalışmaları irdeleyen bir diğer derlemede ise çalışmalarda elde edilen kök hücre örneklerinin hepsinin aynı sayıda ya da miktarda kök hücre içermediğinin altı çizilmiştir (10).
Omuzda kök hücre uygulamaları hem deneysel hem de klinik olarak, PRP de olduğu gibi daha çok rotator manşet yırtığı tedavisinde iyileşmeyi destekleyici olarak kullanılmaktadır. Deneysel çalışmalara bakıldığında, Gulotta ve ark. nın sıçanlar üzerinde akut rotator manşet yırtıklarında yaklaşık 1 milyon kök hücre ile yaptıkları çalışmalarında tendonda içerik, mukavemet ve yapısal olarak anlamlı bir fark tespit etmemişlerdir (11).
Hernigou ve ark. ise klinik olarak, iliak kanattan elde ettikleri kemik iliği kökenli kök hücreleri kullanarak kısa dönemde iyileşmelerde anlamlı farklar tespit etseler de, 10 yıllık uzun takiplerde herhangi bir fark olmadığını göstermişlerdir (12).
Yağdan elde edilen Adiposit kökenli kök hücre uygulamasında yapılan klinik karşılaştırmalı bir çalışmada ise, rotator manşet tamiri hemen sonrasında subakromiyal aralığa enjeksiyon yapılmış ve 1 yıl takip sonrasında %14 e %29 luk enjeksiyon uygulanmış olanlar lehine anlamlı bir yeniden yırtık oranından düşüklük tespit edilmiştir. Ancak 2.5 yıllık uzun takiplerde klinik olarak anlamlı bir farklılık göstermemişlerdir (13).
Kemik iliği kaynaklı kök hücre temini, aslen dizdeki kıkırdak defektlerinde kullanım yeri olan mikrokırık yönteminden esinlenerek, omuzda rotator manşet tendonunun yapışma yeri olan humerus büyük tüberkül ayak izi bölgesine uygulanarak, kemik tendon bileşkesindeki iyileşmenin desteklenebilmesi hedeflenmiştir. Büyük yırtıklarda uygulanan mikrokırığın iyileşmeyi destekleyerek iyi bir radyolojik tendon devamlılığı ile yeniden yırtık oranlarını anlamlı olarak düştüğünü gösteren güncel yayınlar vardır (14, 15).
Ayrıca deneysel olarak yapılan çalışmalarda, rotator manşet yırtığı oluşturulmuş denek hayvanlarda tendon iyileşmesi olacak bölgede uygulanan mikrokırık yönteminden elde edilen kemik iliği kökökenli kök hücrelerin tendon iyileşmesi alanına ulaşıp, histolojik biyomekanik açıdan anlamlı destekler sağladığını göstermiş olan çalışmalarda vardır (16,17).
Klinikte kök hücre uygulamasının en büyük kısıtlaması ameliyathane ve laboratuvar ortamına ihtiyaç duyulması ve yüksek maliyetli olmasından kaynaklanmaktadır. Zaman ile maliyetin düşmesi ve kanıt düzeyi yüksek çalışmaların da eşlik etmesi ile daha yaygın bir biçimde kullanılacağı öngörülmektedir.
Referanslar